Penilaian Resiko COVID19



Silahkan lengkapi form identifikasi corona dibawah

Data Diri



Riwayat Perjalanan





Kondisi Kesehatan


Silahkan isi jawaban dibawah dengan sebenar-benarnya.

Pertanyaan Jawaban
Saya pergi keluar rumah
Saya menggunakan transportasi umum : online,angkota,bus,taksi, kereta api
Saya tidak memakai masker pada saat berkumpul dengan orang lain
Saya berjabat tangan dengan orang lain
Saya tidak membersihkan tangan dengan hand sanitizer / tissue basah sebelum pegang kemudi mobil / motor
Saya menyentuh benda / uang yang juga disentuh orang lain
Saya tidak menjaga jarak 1,5 meter dengan orang lain ketika : belanja, bekerja, belajar , ibadah
Saya makan diluar rumah (warung/restaurant)
Saya tidak minum hangat dan cuci tangan dengan sabun setelah tiba ditujuan
Saya berada diwilayah kelurahan tempat pasien tertular
Saya tidak pasang hand sanitizer di depan pintu masuk, untuk bersihkan tangan sebelum pegang gagang (handle) pintu masuk rumah
Saya tidak menucui tangan dengan sabun setelah tiba dirumah
Saya tidak menyediakan : tissue basah / antiseptic , masker , sabun antiseptic bagi keluarga dirumah
Saya tidak segera merendam baju dan celana bekas pakai diluar rumah kedalam air panas / sabun
Saya tidak segera mandi keramas setelah saya tiba dirumah
Saya tidak mensosialisasikan check list penilaian resiko pribadi ini kepada keluarga dirumah
Saya dalam sehari tidak kena cahaya matahari minimal 15 menit
Saya tidak jalan kaki / berolahraga minimal 30 menit setiap hari
Saya jarang minum vitamni C, E dan kurang tidur
Usia saya diatas 60 tahun
Saya mempunyai penyakit : jantung / diabetes / gangguan pernapasan kronik